Artrite reumatoide: diagnosi, terapia e remissione
L'artrite reumatoide (AR) è una patologia reumatica subdola che si manifesta con dolore e tumefazione inizialmente alle piccole articolazioni associati a rigidità al risveglio. In Italia, sono circa 300. 000 le persone che ne soffrono, in maggioranza donne. 5000 i nuovi casi ogni anno, anche se spesso la diagnosi viene sottovalutata fino a comparsa delle lesioni più gravi. E' uno stato infiammatorio cronico: se non curato può coinvolgere le articolazioni più grandi e organi quali cute, occhio, polmone, rene, cuore, arterie, portando a invalidità e a morte. La diagnosi precoce è fondamentale per evitare i danni articolari irreversibili della malattia. Nel 2010 sono state pubblicate le linee guida da parte di un gruppo di lavoro congiunto dell' American College of Rheumatology e dell'European League Against Rheumatism per un nuovo approccio alla classificazione in grado di differenziare i pazienti a rischio di malattia persistente/erosiva. Nei nuovi criteri stabiliti, la diagnosi di AR si basa su: 1 conferma della presenza di sinovite in almeno 1 articolazione, 2 assenza di una diagnosi alternativa che spieghi la sinovite, 3 raggiungimento di un punteggio totale di 6 o superiore, con un massimo di 10, in 4 campi ottenuto valutando i seguenti parametri: numero e il luogo di articolazioni coinvolte (punteggio 0-5), anomalia sierologica (punteggio 0-3), elevazione degli indici di flogosi (punteggio 0-1), e durata dei sintomi (2 livelli; range 0-1). Questi nuovi criteri non sono indispensabili perché il medico formuli la diagnosi di artrite reumatoide; i criteri classificativi sono lo strumento attraverso il quale i ricercatori definiscono una malattia ossia consentono di identificare gli individui che hanno o non hanno una determinata patologia. I criteri classificativi non sono i criteri diagnostici anche se con alcuni accorgimenti possono essere utilizzati a tale scopo. Il loro vantaggio è permettere di poter “classificare” un paziente quale affetto da artrite reumatoide quando la malattia è in una fase molto più precoce. Per valutare lo stato di salute articolare si utilizza la radiografia, ma anche l'ecografia. L'ecografia è estremamente utile nalla fase diagnostica ma permette anche il monitoraggio del trattamento farmacologico, che dovrebbe mirare a una remissione completa. Solitamente, il paziente segue la terapia sempre, modificandola magari ogni due-tre mesi per adeguarla all'evoluzione della malattia. Gli strumenti a disposizione per la terapia sistemica sono gli analgesici per contrastare il dolore, mentre per evitare la progressione delle lesioni articolari si usano farmaci capaci di interrompere in qualche modo la reazione autoimmune i cosiddetti DMARDs (Disease Modifyng Anti-Rheumatic Drugs) tradizionali e biologici. In casi particolari (soprattutto quando c'è un interessamento delle grosse articolazioni) è possibile intervenire con artrocentesi, ovvero l'asportazione del liquido sinoviale. L'artrocentesi è una procedura rapida della durata di pochi minuti. Non è richiesta particolare preparazione del paziente. Si esegue in condizioni di massima sterilità. Prima di iniziare la procedura è bene segnalare al medico eventuale allergia ad anestetici o trattamento con anticoagulanti od anti-aggreganti quali coumadin, sintrom, cardioapsirina. La procedura raramente può risultare dolorosa a seconda del distretto trattato. Dopo accurata disinfezione si posiziona ago nel cavo articolare e si aspira il liquido sinoviale. Data la precisione richiesta per la procedura, l'applicazione della guida ecografica ne garantisce l'esito e la minima dolorabilità. Il liquido estratto può essere analizzato per valutare l'infiammazione o la presenza di microcristalli. Un approccio ulteriore, è quello di iniettare un farmaco, per esempio steroide ed acido ialuronico, a livello del distretto interessato da malattia al fine di ridurre l'infiammazione e migliorare la sintomatologia dolorosa: ossia eseguire un'infiltrazione. Le infiltrazioni sono procedure rapide della durata di pochi minuti, si eseguono in condizioni di massima sterilità. Dopo accurata disinfezione si posiziona l'ago nel cavo articolare o in regione peritendinea e si inietta il farmaco. Le infiltrazioni sono procedure sicure quando effettuate con guida ecografica, e solo raramente possono presentarsi effetti collaterali quali sangue nell'articolazione, ricomparsa di liquido nell'articolazione, infezioni, rotture tendinee, atrofie cutanee, discromie cutanee ed allergie. Nei pazienti con AR, la sospensione delle cure può avvenire quando il paziente non ha sintomi da almeno 12 mesi (linee guida ACR). Uno studio italiano ha dimostrato che la terapia si può sospendere se si osserva la remissione ecografica dell'infiammazione articolare almeno da sei mesi. L'esame ecografico è un esame estremamente importante per decidere quando sospendere le terapie riducendo il rischio di ricadute. Questo rischio si dimezza (-50%) se le cure si sospendono dopo aver osservato con l'ecografia che il paziente è in remissione. Bloccare l'andamento della malattia permette al paziente di riprendere la quasi totale attività giornaliera, compreso il rientro al lavoro, soprattutto se la diagnosi e' precoce, consentendo così di frenare in tempo gli effetti devastanti della malattia. Oscar Epis S.C. Reumatologia A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda Milano